Lexique : les mots de votre contrat santé

A

Acte hors nomenclature aussi appelé HN

Soin qui ne figure pas dans la liste des actes remboursables par la Sécurité sociale : elle ne verse alors rien. Les implants dentaires et la chirurgie réfractive en font partie. Seul un forfait contractuel peut intervenir.

Affection de longue durée aussi appelé ALD

Maladie reconnue nécessitant un traitement prolongé, prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale sur la base des tarifs conventionnés, pour les seuls soins liés à cette affection. Les dépassements d'honoraires et les autres soins restent concernés par votre complémentaire.

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Assuré

La personne au nom de laquelle le contrat est souscrit. Ses ayants droit sont couverts par le même contrat.

Ayant droit

Personne rattachée au contrat de l'assuré : conjoint, enfants à charge. Elle bénéficie des mêmes garanties sans être souscriptrice.

B

Base de remboursement aussi appelé BR ou BRSS

Tarif de référence fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte. Elle sert de base au calcul des remboursements, du régime obligatoire comme de la complémentaire. Elle est souvent très inférieure au prix réellement pratiqué.

C

Complémentaire santé solidaire aussi appelé CSS

Dispositif accessible sous conditions de ressources, gratuitement ou pour une participation modeste. Il couvre l'essentiel des soins sans reste à charge. La demande se fait auprès de l'assurance maladie.

Contrat collectif

Contrat souscrit par une entreprise pour ses salariés. L'adhésion est obligatoire pour eux, sauf cas de dispense, et l'employeur en finance au moins la moitié.

Contrat individuel

Contrat souscrit directement par un particulier, par opposition au contrat d'entreprise. Ses garanties sont librement choisies.

Contrat responsable

Contrat respectant un cahier des charges réglementaire : socle minimal de garanties, prise en charge du 100 % santé, plafonnement de certains remboursements. La quasi-totalité des contrats du marché le sont, en raison d'un traitement fiscal plus favorable.

D

Délai d'attente aussi appelé délai de carence ou stage

Période après la souscription pendant laquelle certaines garanties ne s'appliquent pas encore. Il concerne surtout les prothèses dentaires, l'optique, l'audition et la maternité. Il est souvent levé en cas de continuité de couverture.

Dépassement d'honoraires

Part des honoraires d'un praticien excédant le tarif conventionné. Les praticiens de secteur 2 les pratiquent librement. C'est le poste où le reste à charge peut être le plus élevé, notamment en chirurgie.

Dispense d'adhésion

Possibilité pour un salarié de ne pas adhérer à la complémentaire obligatoire de son entreprise, dans des cas limitativement prévus : contrat court, couverture collective par ailleurs, temps partiel sous conditions.

F

Forfait

Montant en euros accordé sur une période donnée, indépendamment du prix réel. Utilisé pour les implants dentaires, les lentilles, les médecines douces ou la chambre particulière. Un forfait est un plafond absolu.

Forfait journalier hospitalier

Somme fixe due pour chaque journée d'hospitalisation, correspondant aux frais d'hébergement. Elle n'est pas remboursée par la Sécurité sociale, mais tout contrat responsable la prend en charge en hospitalisation médicale ou chirurgicale.

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Frais réels aussi appelé FR

Montant effectivement payé. Une garantie exprimée en frais réels est la plus protectrice, mais elle est rare et généralement plafonnée.

Franchise médicale

Somme déduite des remboursements sur les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires. Elle est plafonnée annuellement, et un contrat responsable ne peut pas la rembourser.

G

Garantie

Engagement de l'assureur de couvrir un type de dépense, à un niveau déterminé. Un contrat est un ensemble de garanties, chacune ayant son propre niveau.

H

Hospitalisation ambulatoire

Hospitalisation sans nuit passée dans l'établissement. Le forfait journalier n'est pas dû, mais les honoraires et leurs dépassements le sont pleinement.

M

Médecin traitant

Praticien déclaré auprès de l'assurance maladie, qui coordonne votre suivi. Ne pas en avoir déclaré réduit les remboursements sur la plupart des consultations.

N

Nomenclature

Liste officielle des actes pris en charge par la Sécurité sociale, avec leur base de remboursement. Un acte absent de cette liste est dit hors nomenclature.

O

OPTAM aussi appelé option de pratique tarifaire maîtrisée

Dispositif par lequel un praticien de secteur 2 s'engage à modérer ses dépassements. Les contrats remboursent plus favorablement les praticiens adhérents : c'est une distinction fréquente dans les tableaux.

P

Panier 100 % santé aussi appelé reste à charge zéro

Ensemble d'équipements en dentaire, optique et audition accessibles sans reste à charge avec un contrat responsable. Le professionnel a l'obligation de vous en présenter un devis.

Parcours de soins coordonné

Circuit passant par le médecin traitant avant de consulter un spécialiste. Le respecter conditionne le niveau de remboursement. Certains spécialistes en sont dispensés.

Participation forfaitaire

Somme retenue sur chaque consultation et acte médical, plafonnée annuellement. Comme la franchise médicale, elle ne peut pas être remboursée par un contrat responsable.

Plafond annuel

Montant maximal remboursé sur une période, tous actes confondus d'un même poste. Un niveau élevé assorti d'un plafond bas ne vaut pas un niveau moyen sans plafond : c'est le point le plus négligé à la comparaison.

Portabilité

Maintien gratuit de la complémentaire d'entreprise après la fin d'un contrat de travail, pour une durée liée à celle du contrat et sous conditions. Un droit souvent ignoré.

Prothèse dentaire

Couronne, bridge, inlay ou appareil amovible. Remboursée sur une base très inférieure au prix pratiqué, sauf pour les équipements du panier 100 % santé.

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R

Reste à charge aussi appelé RAC

Somme restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale et de la complémentaire. C'est le seul chiffre qui compte, et aucun tableau ne l'affiche : il faut le calculer.

S

Secteur 1

Praticien conventionné appliquant les tarifs de la Sécurité sociale, sans dépassement. Le reste à charge y est faible.

Secteur 2

Praticien conventionné pratiquant des honoraires libres. Les dépassements peuvent être importants, en particulier sur les actes chirurgicaux.

Secteur 3 aussi appelé non conventionné

Praticien hors convention. Le remboursement de la Sécurité sociale y est très faible, sur une base dite d'autorité, et la complémentaire suit rarement.

Surcomplémentaire

Contrat intervenant en second rang, sur le reste à charge laissé par un premier contrat. Utile quand une complémentaire d'entreprise est imposée et insuffisante ; rarement pertinent quand on peut choisir librement.

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T

Tacite reconduction

Renouvellement automatique du contrat à son échéance, sauf résiliation. La résiliation est possible à tout moment après un an, avec un préavis d'un mois.

Ticket modérateur aussi appelé TM

Part de la base de remboursement non prise en charge par la Sécurité sociale. C'est la partie que toute complémentaire couvre au minimum. À ne pas confondre avec le dépassement d'honoraires.

Tiers payant

Dispense d'avance de frais : le professionnel est payé directement par la Sécurité sociale et la complémentaire. Systématique en pharmacie, fréquent ailleurs sur présentation de la carte.

V

Verres complexes

Verres progressifs ou à forte correction. Les contrats les distinguent des verres simples, avec des montants très différents : c'est la ligne à regarder si vous êtes concerné.

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